醫保數字化改革進階 12億人實現“碼”上就醫

本報記者 李暉 北京報道

隻要一部手機就能輕鬆辦理掛號、繳費、打印報告單、取藥、醫保結算等全流程就醫購藥和醫保報銷業務，這在5年前還難以想象。

2019年11月24日，全國首個醫保碼在山東省濟南市激活，標誌著就醫購藥正式進入了“一碼通”時代。5年後的今天，在各地醫保部門、醫療機構以及互聯網平台、銀行等多主體的有效推動下，醫保數字服務的普惠化和便利化水平不斷提升。

國家醫療保障局（以下簡稱“國家醫保局”）日前公布了醫保碼最新使用情況。截至目前，全國醫保碼用戶已經超過12億，覆蓋31個省（區、市）和新疆生產建設兵團，接入93萬家定點醫藥機構。

國家醫保局表示，將繼續加快推動醫保個人賬戶跨省共濟從試點向全國鋪開，進一步豐富使用場景，盤活“沉睡”資金，擴大使用範圍，讓醫保製度更公平、更可持續，讓醫保碼服務惠及更多領域、更多參保群眾。充分吸收互聯網、大數據和人工智能等領域發展成果，建立“一人一檔”“一藥一檔”“一人一賬”“一檢一檔”等應用，為相關主體構建個性化畫像。

“無卡就醫”走向全覆蓋

5年時間，醫保碼從無到有，為全民醫保提供了堅實保障。小小一個“碼”，不僅是醫保信息化智能化發展的縮影，更是中國人看病就醫體驗躍遷的生動注腳。

《中國經營報》記者了解到，2018年之前，不同參保類型、不同參保地區之間使用的身份識別介質各有不同，整體上缺少統一的醫保服務身份識別介質。國家醫保局組建後，於2019年11月推出了全國統一的醫保電子身份標識——醫保電子憑證，即醫保碼。

根據國家醫保局官方信息，通過持續推進醫保碼“全場景通”“全流程通”“全國通”，醫保碼近年來實現了群眾看病買藥的“三個轉變”：一是服務方式從“持卡”向“脫卡”轉變；二是服務場景從“單點”向“全程”轉變；三是服務範圍從“本地”向“全國”轉變。

公開數據顯示，2023年年底，我國基本醫保參保人數約13.34億，按目前超過12億醫保碼用戶計算，占基本醫保參保人數比例已達到90%。

中國普惠金融研究院研究員邢鸝在接受記者采訪時表示，醫保碼的使用基本實現了醫保服務在全國範圍內的互聯互通，不但減輕了患者看病就醫的壓力，更是有效促進了醫療資源在不同地域和不同渠道的均衡配置，可以說是“普惠”的核心，即醫療資源惠及人群的“廣覆蓋”和醫療資源對於參保人群的“可及性”，也證實了數智化在普惠民生領域起到了助推器的作用。

在醫保碼推出的5年中，各地方的激活率也在穩步提升。以浙江為例，醫保碼已成為該省使用率最高的電子碼。

在醫保碼發布五周年的新聞發布會上，浙江省醫保局局長曹啟峰表示，2020年8月，浙江醫保碼全麵上線，完成醫保碼激活率超過20%的目標，到2023年9月，激活率達100%。

不僅如此，醫保碼的推廣應用，也實現了醫保服務的全國互聯互通，打破了地域限製。

“雲南省目前參保人數有4560萬，城鄉居民參保人數達到了3900萬，如何打破城鄉二元壁壘，破解農村基層就醫報銷不便捷、辦理醫保業務不方便等痛點堵點是不小挑戰。”雲南省醫療保障局醫療保障基金運行監測評估中心主任王玫坦言。

為解決基層信息化能力較弱的問題，雲南醫保局啟動刷臉結算及服務村村通工程。以最偏遠的怒江傈僳族自治州為試點，分步連通了全省14381個鄉村醫療機構，無線專網配備了醫保服務、刷臉終端，部署醫保直接結算信息係統，打通最後一公裏道路。

一位西部地級市醫保從業人士向記者透露，目前異地就醫患者已經實現醫療費用的實時結算。醫保碼普及後，優質醫療資源實現了向基層和邊遠地區傾斜。

“一碼通用”貫通就醫全場景

作為社會保障的重要組成部分，醫療係統的便民服務水平關係社會大眾切身利益。如何“完善社會保障管理體係和服務網絡，在提高管理精細化程度和服務水平上下更大功夫？”醫保領域的數字化改革是關鍵一步。

醫保碼的快速擴麵，除了監管部門、地方政府的大力推動，技術力量和平台效能也不容忽視。

目前，醫保參保人可以在國家政務服務平台APP、微信、支付寶、手機銀行等多渠道使用醫保碼。其中，支付寶和微信是用戶數量較多的兩大第三方渠道。

支付寶方麵向記者透露，作為國家醫保局官方第一大第三方激活和醫保支付渠道，目前已經有超7億人通過支付寶激活醫保碼。其中有70%用戶為家中一老一小綁定親情賬戶。

微信方麵在接受記者采訪時表示，2024年，參保人通過微信使用醫保碼超過2.4億人次，較2023年近乎翻倍。以醫院窗口排隊繳費每次10分鍾計算，微信醫保碼一年內幫助參保人節省了24億分鍾。

“數據多跑路、群眾少跑腿”，從線下院內掃碼、刷臉、購藥、結算，到線上複診、續方、醫保結算，醫保碼使用的場景持續擴容，使得足不出戶用醫保買藥也變成現實。

官方信息顯示，2023年11月以來，國家醫保局指導支付寶、餓了麽、美團、京東等平台在北京、上海、廣東等地有序推進醫保線上購藥項目。記者注意到，醫保碼就醫購藥也被列入了國家醫保局2024年“高效辦成一件事”重點事項。

基於醫保碼，山東已實現醫保電子處方在線流轉。沈陽則通過多碼打通，實現“一碼通城”。在上述新聞發布會上，沈陽市醫療保障局副局長張威表示，沈陽基於雙碼融合，推出了全市統一的數字身份證——沈陽市民碼。目前，市民碼實名激活達880萬人，醫保碼的激活率達到了95.86%。

在此基礎上，多位市場人士預計，2025年，全國多地醫保部門還將持續深入開展針對醫保碼使用問題的“走流程、找堵點”活動，不斷提高“醫保碼”“一碼通”的含金量，以打造更加智能、便利、高效的醫保便民服務。

在中國人民大學中國保險研究所所長魏麗看來，醫保數字化服務將邁向智能化時代。她認為，下一步需要各級醫保部門、各地醫療機構、平台企業多方協同、積極探索，從親民、便捷和易獲得等方麵持續提升醫保服務質量。

數字化便民進階

盡管醫保碼發展取得了可觀成效，但醫保信息化和智能化在場景和流程上還有待進一步提升。在不少業內人士看來，未來推進醫保數字化便民服務，兩大趨勢值得關注。一是醫保商保一站化，二是就醫經辦服務快速AI化。

在醫保商保一站化方麵，近年來，我國著力健全基本醫療保險、大病保險、醫療救助三重梯次減負的基本醫療保障製度。國家醫保局多次釋放積極信號，明確表示要進一步推動商業健康保險與基本醫保的有效銜接。與此同時，一些互聯網平台也開始在該領域探索。

總裁韓歆毅介紹，2024年12月，支付寶推出商保碼，患者住院繳費刷完醫保卡後，如需補充，可直接使用商保碼申請墊付住院費用，後續再向保險公司發起報銷理賠。迄今已有超1000萬人在支付寶實現了醫保、商保一站付服務。

中國社會科學院保險與經濟發展研究中心主任郭金龍表示，醫保保障範圍有局限性，商保碼的發展促使醫保與商保深度融合，使參保人在醫保基礎上獲得更全麵、個性化的醫療保障，滿足多元醫療需求，進一步促進完善多層次保障體係。

在郭金龍看來，醫保、醫療、商保等多行業通過數據共享和業務協同，形成合力，共同推動醫療衛生事業發展，提高醫療資源利用效率，有利於促進醫療產業創新升級。

在邢鸝看來，後理賠一直是商業醫療保險的一個痛點。“隨著醫保碼的普及、基本醫保與商業健康保險有效銜接等積極政策信號的釋放，以及商業機構，包括保險公司和互聯網平台等在商保碼的開發、醫保商保一站式結算等領域的不斷創新，我們預計商業健康保險將會再次迎來高速發展期。”

此外，在技術滲透之下，各地醫保經辦服務也在快速走向AI化。AI在醫療服務體係支持與重塑、優質資源擴容和分配等方麵展現出巨大潛力。比如，支付寶推出的“AI健康管家”就可以在醫療機構內為患者提供就醫路線規劃、AR帶路、查報告、醫保支付以及長期健康管理等服務。

然而，醫保碼的不斷擴麵提效，也讓個人信息安全麵臨各方麵挑戰。

“醫保碼的應用涉及大量的個人健康信息和財務信息，如何在保障信息安全的同時兼顧用戶體驗，是法律和政策製定的一大挑戰。”一位地方醫療保障基金中心人士對記者表示。

該人士表示，雖然醫保碼在就醫購藥方麵起到了一定的作用，但在基金監管、藥品采購、價格監測等方麵的應用場景仍有待進一步豐富。“其中智慧醫保的應用能力也有待提升，應用場景仍需拓展。”

對於該問題，各地醫保局也在積極采取各種措施，保障就醫人員的個人信息安全。

張威表示，當前沈陽醫保局通過9個部門數據的聯動，構建了沈陽市醫保一橫一縱的數據體係。通過與信息平台實時聯動數據，保證全過程全結果的不可篡改。這個平台上全程實現了電子化的處方流轉，引入CA認證的管理模式，可以保證數據的全程可溯源。